Tachycardies (Hors DAI)

Catégorie : Cardiologie Chapitre n° 7

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C ARDIO - V ASC TACHYCARDIES(HORSDAI) Chapitre 7 QRS fins = TSV QRS larges = TV ou TdP ou TSV + bloc de branche/iatrogène/ionique/voie accessoire D IAGNOSTIC  Positif : syncope, malaise, douleur thoracique, dyspnée, tb conscience, bas débit  Étiologique : intox med, hyperthyroïdie, cardiopathie, décompensation cardiaque, sepsis, anémie, ischémie, hypothermie, hyperthermie, hypoxie, hypovolémie, tb ionique (gaz du sang), douleur. ∆ Gravité : Toute tachycardie + choc cardiogénique ou trouble de la conscience ou IC ou insuffisance coronarienne T RAITEMENTS G ÉNÉRALITÉS  Évaluer la tolérance de la tachycardie :  scope + O2 + VVP :  Mal tolérée: défibriller d’emblée si inconscient ou après sédation si conscient  Bien tolérée : • QRS fins: manœuvres vagales ( MSC prudent si souffle carotidien sans sténose significative, CI compression globes oculaires, AVC AIT <3M, athérome connu carotidien, suspicion dissection) -> échec -> adénosine si échec ( attention CI) • Doute TV ou TSV : algorithme tv / TSV +/- manouvres vagales +/- adénosine ( attention CI) TSV et TV er  CEE 100-150j + biphasique + synchronisé (sinon risque de phénomène r/t si choc asynchrone) + préférer patchs antéro- post (1 choc en antéro-latéral possible pour plus de rapidité)  Tachycardie non soutenue (<30 sec) ou soutenue (>30 sec). NB: 6 secondes = 30 grands carreaux  Penser au D2 long (P sont le plus visibles en D2 ou V1 )  Ne pas traiter systématiquement une tachycardie bien tolérée  Adénosine : sous ECG long imprimé – avec matériel prêt : atropine 1mg + MHC +défibrillateur  Orientation selon étiologie : USIC / REA / CORO / SAU  Toute tachycardie mal tolérée / toute tv même bien tolérée : transport médicalisé Tachycardie à QRS fin Régulière ? FA Ondes P Visibles ? OUI NON ESA OUI NON TA Multifocale Tachy Sinusale Tachycardie atriale TA avec multiples ESA P avant chaque QRS Nbre P > QRS TJ polymorphes (au moins 3 ondes P différentes) intervalles P-P, P-R OUI et R-R variables avec retour à la ligne isoélectrique entre les P, Flutter contrairement à une FA. NON  si typique commun : ondes F négatives en inférieur - ondes F positives V1 et négatives V6  Parfois flutter commun 1 pour 1 TA Focale  si F régulières + pas de retour isoélectrique  flutter probable, TJ même si morphologie atypique avec P rétrograde qui peut être cachée dans les QRS et ne pas se voir Rythme d'échappement Jonctionnel accéléré TA Focale Rare, Idem TJ avec P Onde P’ différente d’une P sinusale. rétrograde ou cachée mais la FC <110 Activité atriale monomorphe et retour à ligne isoélectrique WPW et onde delta Tachycardie à QRS large Cf Algorithme distinction TV/TSV TSV TSV (dont tachycardie atriale) + aberration de TV certaine conduction (bloc de branche) . 95% si tachycardie rég QRS large + ∆ Si aberration intermittente, alors alternance Cardiopathie ischémique ou QRS fins et larges congestive TSV par prééxitation Torsade de Pointe TSV par voie accessoire  TSV par Réentrée électrique ESV sur intox digitalique, hypoxie, hypoK…  Gravité si en salves / polymorphes / couplage court RR<300ms / sur IDM TSV et Ttt antiarythmique  TV polymorphe - La réduction spontanée est habituelle TSV et trouble ionique (HyperK) mais risque d’évolution vers FV.  TdP : Sur QT long congénital ou aquis, ESV précoce, hypoK, Ca, brady sévère, macrolide, psycotropes, anti arythmique (inhib calciques, amiodarone, quinidine...) Changement d’axe tous les 10 complexes environ Algorithme distinction TV / TSV Dissociation AV ? Plus de Ventricule que d’oreillette =TV TV NON Spécifité ≈ 100% OUI Onde QR initiale en aVR ? Onde R initiale (et pas r) = une onde R initiale dominante (R ou TV NON OUI RS, mais pas rS) Morphologie différente BB ou aberration retard droit avec aspect d'oreilles TV OUI NON de lapin :  TSV : rR’  TV:Rr’ Vi/Vt ≤1 Vi sur les 40 premières ms TV NON OUI Vt sur les 40 dernières ms TSV R EF : Pierre Taboulet , https://www.e-cardiogram.com 1. y .. \ ralitr CAETITUTS T RAITEMENTS S PÉCIFIQUES ACFA Anticoagulation dès que possible si :  Score CHA2DS2VA ≠ 0 (il n’y a plus le sexe)  ACFA + cardiomyopathie hypertrophique  ACFA + amylose cardiaque  cardioversion  FA + QRS empâtés en accordéon = FA sur voie accessoire = CI de bloquer le NAV (beta bloc, inhibiteurs calciques, adénosine) car risque de FV avec phénomène R/T sur superwolf ∆ Tout patient (sauf instable) avec FA non datée ou >24h : pas de cardioversion sans anticoagulation. Mal tolérée avec hypotension  CEE 100 – 200J après sédation (proposition : propofol 0,5 – 0,8 mg/kg IVL jusqu’à perte de conscience) + amiodarone 300mg IVL sur 1h  Matériel pour ISR prêt à l’emploi si besoin  anticoagulation dés que possible  2VVP + O2 MHC + Scope + adrénaline prête à l’emploi Mal tolérée sans hypotension  amiodarone environ 5mg/kg IVSE sur 1h  anticoagulation dés que possible Bien tolérée : obj FC < 110 / min  Si FE modérément altérée < 40%, sans pré-excitation ECG : bisoprolol 2,5 mg per, sauf si dégradation FeVG sévère : amiodarone, esmolol  Si FE > 40% : bisoprolol 2,5mg per os diltiazem 0,25mg/kg IVL sur 2 min renouvelable 1 fois (sauf si insuffisance cardiaque, attention si BPCO) T RAITEMENTS F LUTTER Mal tolérée avec hypotension, patient instable : cf ACFA Mal tolérée sans hypotension : cf ACFA Bien tolérée : obj FC < 110 / min: cf ACFA T ACHYCARDIE J ONCTIONNELLE Bien tolérée  Manœuvres vagales : Vasalva modifié – Vasalva simple – MSC (prudent si si souffle carotidien avec sténose non significative connue, CI si AVC AIT <3M, suspicion dissection) - ∆ CI compression globes (risque décollement rétine)  Diltiazem : 0,25 mg /kg IVL en 2 min sauf CI, renouvelable à 15 min si échec. En première intention si Bouveret connu ou  Adénosine 3mg IVD - puis 6mg si échec à 2 min – puis 12mg si échec à 2 min sauf CI + O2 MHC + Scope + adrénaline prête à l’emploi  Distinction TSV et TJ : visualisation des auriculogramme si TSV – réduction d’une TJ  Aucun effet si sur une TV (sauf exception)  Préparer atropine 1mg Mal tolérée  tenter manouvre vagales le temps de préparer rapidement le CEE. T ACHYCARDIE J ONCTIONNELLE Mal tolérée + tb de conscience / choc cardiogénique ou ACR : CEE après sédation brève Mal tolérée sans hypotension : tenter manœuvres vagales et si échec, rapidement amiodarone environ 5mg/kg IVSE sur 1h Bien tolérée: discussion entre abstention thérapeutique et amiodarone 300mg sur 20 à 30 min T RAITEMENTS T ORSADE DE P OINTE Bien tolérée  Sulfate de Mg : 2g en IVL sur environ 10min – renouvelable – surtout si QT long  Relai par Sulfate de Mg 1g/h  obj K normale superieure (4,5 – 5) Si torsades récurrentes pauses dépendantes avec échec sulfate de Mg : isoprenaline à débuter à 0,1mg/h Échec avec bradycardie sévère : EES Mal tolérée : CEE et Sulfate de Mg + surveillance kaliémie D ANS TOUS LES CAS , POUR TOUTE T ACHYCYARDIE Traitement de la cause Même si mal tolérée, tentez les manœuvres vagales avant autre PEC dans l’hypothèse d’une tachycardie sur une réentrée par le NAV  NE PAS Injecter successivement plusieurs antiarythmiques  NE PAS Administrer des digitaliques sur WPW  NE PAS Utiliser des amines pour remonter la PA  Bouveret / WPW connu et réduction simple sans trigger retrouvé : Discuter LSP ou SAU  Tachycardie bien tolérée : SAU avec cardio prévenu / USIC  Mal tolérée : USIC / REA RÉF: https://www.msdmanuals.com/2024, SFMU2019, ESC 2025, SRLF 2020

Thérapeutiques

• Adenosine
• Amiodarone
• Atropine
• Diltiazem
• Enoxaparine
• Esmolol
• ISOPRENALINE (chlorhydrate d’)
• MAGNESIUM à 15% (SULFATE DE)

Version 1 Validée : 2026-09-20 Rédigée par : Laura DAHAN Chaque médecin reste responsable de sa prescription. Aucune donnée patient n'est stockée dans cette application.